Paket 500 razloga

* Polja označena zvjezdicom obavezno popuniti

Kontaktni podaci

E-mail *

Polje je obvezno / Unesite valjanu e-mail adresu

Podaci o osiguraniku

Spol * Muško Žensko

Polje je obvezno

Godina rođenja *

Polje je obvezno / Unesite vrijednost veću ili jednaku 1900.

Vrsta osiguranja Fizička osoba Kolektivno osiguranje od nezgode

Zanimanje

Djelatnost

Amaterski sport * Da Ne

Polje je obvezno

Podaci o osiguranju

Trajanje osiguranja (godina) *

Polje je obvezno

Označavanjem ove kućice potvrđujem da sam primio, pročitao i razumio Obavijest o zaštiti privatnosti te da su svi gore navedeni podaci točni i ažurni.

Polje je obvezno